医药网12月8日讯 执行近20年的药品政府定价，或将于2015年元旦终结。虽然政府有意引导药品实际交易价格由市场竞争形成，但是取消药品政府定价后，药品价格仍将受到医保控费和招标采购的约束，同时，医疗机构或将以价格谈判者的身份加入进来。
“取消”定价
“没有意外的话，最终方案预计会在12月出来，但内容应该不会有大改动了。”中国
医药企业管理协会副会长牛正乾对新金融记者说。
根据11月25日国家发展和改革委员会（下称：发改委）印送给医药行业相关协会的《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》（下称：征求意见稿），拟取消药品政府定价，即取消政府制定的最高零售限价或出厂价格，通过医保控费和招标采购，药品实际交易价格由市场竞争形成，并拟从2015年1月1日起执行。
中国非处方药物协会秘书长汪鳌表示，征求意见稿主要涉及到2700余种医保药品；非医保药品本身就属于市场定价。
“按照现行的制度，由企业申报、再由发改委审核并制定药品的最高零售限价，是对药品在终端的零售价的限制，这次取消的就是这个限制。”一医药企业销售总监告诉新金融记者，但通常，药品的价格在招标采购环节已经被压低了，是低于最高零售限价的，相当于最高零售限价形同虚设，换句话讲，目前真正对药品零售价起决定作用的是招标采购机制，而不是发改委的最高零售限价。
“虽然最高零售限价实际起到的作用不是特别大，但毕竟放开政府定价，引入市场机制，是一个很好的出发点，这个方向值得鼓励。”汪鳌坦言。
据一医药企业负责人透露，在药品政府定价的制度环境下，一些企业为了增加药品的利润空间，往往会去做发改委的工作，例如同一原料成分的药品，通过改变剂型等方式提高其最高零售限价。该负责人认为，取消这一制度后，“这种情况就会不多见了”。
公开资料显示，药品政府定价开始于1996年施行的《药品价格管理暂行办法》，此前曾经历过短暂的市场调节阶段。在1996年进入行政管控后，2000年、2006年、2009年和2010年等又相继进行了药品价格管理方面的补充和调整。
“从最初的通过管理药品出厂价来约束零售价，到现在的以制定最高零售限价为主，虽然一直在管控，但趋势是逐渐在放宽。”汪鳌对新金融记者表示，其实早在去年，发改委就在讨论计划取消药品最高零售限价一事，只不过最近才下发了征求意见稿。
反馈不一
在现行制度下，药品价格的形成要经过两道关卡：发改委制定的最高零售限价、各省份招标采购管理机构设定的最高投标限价。其中，最高投标限价一般是招标采购管理机构根据投标药品在部分省份以往的平均中标价或最低中标价来确定。
也就是说，即使取消发改委这一道关卡，药品价格的形成也还受到招标采购的限制。而这也是现在医药企业最担心的问题之一。
多位医药界人士表示，药品通过各省份招标才能进入当地
医院销售，药品价格是以最近一次
招标结果为准，“可是，有的省份几年才招标一次，等于几年之内药品价格没有波动，这怎样体现市场调节？”
业内一些观点认为，虽然减少了一道关卡，但行政参与并没有本质上的减少，药品价格改革也并非完全放开价格。上述销售总监举例称，假设一种药品的最高零售限价是100元，而它在招标采购环节的最高投标限价是90元，那它的投标价只能等于或低于90元；但是即便不再设定最高零售限价，它的投标价也不能高于90元，仍受到最高投标限价的限制。
而由于人力资源和社会保障部（下称：人社部）管理的医保支付价是根据招标中标价来确定，业内普遍理解为这次改革是将药品定价权由发改委转移给了人社部，变成了由医保支付价或者说医保报销标准来进行药品价格的约束。
上述销售总监分析，按照征求意见稿，企业可以提高药品零售价，但问题是，在医保支付价不变的前提下，超出医保范围的那部分费用，消费者并不愿意去支付，再加上同类药品的竞争，企业面临销售额下滑的问题，因此，企业很可能会选择以医保支付价作为药品的零售价。那么，医保支付价的确定就显得尤为重要。
牛正乾表示，目前不同地区对医保支付价的确定方式不同，比如，福建省三明市是以同类品种中的最低中标价作为医保支付价；而重庆市是以同类品种的平均中标价作为医保支付价。“至于国家层面的医保支付价思路，从目前官方披露的信息来看，还没有正式确定。”
议价争议
往常多被明令禁止的医疗机构二次议价或将在这次改革中有所突破。征求意见稿提出，建立节约采购成本收益归医院的机制，促进医疗机构主动压低采购价格，引导市场价格合理形成。
“这句话是暗示医院可以二次议价，通过二次议价产生的结余归医院。”中国医院协会副秘书长庄一强表示，目前从生产企业到商业公司再到医院，药品在这个流通环节中有比较大的利润空间，这部分空间很多时候是腐败滋生的来源，比如企业给医生回扣等就是从这里产生的。
相关数据显示，在医药流通各渠道中，各级医院和基层医疗机构所占的比重之和接近80%，可谓医药企业“交锋”的“主战场”。
“目前有相当一部分医院在暗自要求企业现金返点，这次赋予医院谈判价格的权利后，返点的费用就可以变成一种合规的方式显示在账面上。”一医药界人士表示，但这似乎又与部分医疗机构试行的药品零差价机制相矛盾。药品零差价是指医疗机构在销售国家基本药物目录中的药品时，取消药品加成，以购入价卖给消费者。“药品零差价是医院不挣药品的钱，而这次改革意味着医院和药品的利益链又加强了。”
对此，汪鳌认为，关于医院的激励机制，医院的积极性是需要带动的，但是否直接跟药品的采购价格挂钩，具体怎样执行，还有待商榷。“国家正在实行公立医院改革，医药分开，这时候如果重新把药品的收益和医院牵扯在一起，也不太妥当。”
但从另一个角度来看，上述销售总监表示，至少允许医院二次议价后，可以压缩目前带金销售的违规空间，对医生和医药代表也会更加安全。
庄一强也表示，建立医院的药品价格补偿机制，有助于调动医院压低采购价格的积极性，提高医院的收入但不增加消费者的负担，同时还会减少腐败的现象。“在目前大格局不改变的情况下，这不失为一个暂时的办法。”
药价改革≠药价上涨
专访中国医药企业管理协会副会长牛正乾
记者：包括您所在的中国医药企业管理协会等相关协会是在11月25日拿到征求意见稿的，但按照要求，各协会需在11月27日前反馈意见，并拟从2015年1月1日起执行改革方案。这会否有些仓促？
牛正乾：发改委关于药品价格的改革思路，应该说在2013年十八届三中全会前后就形成了一定共识，而现在是2014年年底，已经讨论了很长时间，这个方案本身并不仓促。只不过现在这个征求意见稿才出来，给大家的感觉比较急，但这并不代表完全不可行，在改革执行的过程中再逐步完善也是可以的。毕竟市场配置资源优于权力配置资源。
记者：目前的征求意见稿与以前讨论的改革思路一致吗？
牛正乾：有出入。此前研究的改革思路主要是采取基准价管理模式，由发改委确认药品基准价（包含医疗机构采购、消费者购买、医保支付的参考基准），同时放开零售价管制，而现在变成了受医保支付价约束，医保支付价的出价权力归属人社部，这是一个比较大的区别。不过不论基准价还是医保支付价，它的约束思路是相似的，发挥市场在药品资源配置中的决定作用，只是执行价格确认的部门发生了变化。
记者：取消药品政府定价，是否意味着药品涨价？
牛正乾：放开药品价格管制并不代表药品涨价，但不排除存在少量药品涨价的可能，这是由市场竞争决定的。但我相信放开管制以后，通过一些新的约束机制，更多的药品反而会降价，特别是之前受到政策优待的高价品种，消费者感觉药价贵正是这类品种造成的。当降价药品的数量和降价比例远高于涨价药品时，消费者是受益的。
记者：消费者受益了，再加上征求意见稿中增加了医院二次议价的权利，医药企业的利润空间是否被压缩了？
牛正乾：表面上是这样，但本质上不一定。在医院没有二次议价权利的现在，存在着诸多暗地里医药企业给医院返利的“暗扣”现象，这种现象在很多地区是普遍存在的。
比如，假设一个药品的中标价是100元，虽然不允许医院二次议价，但医院还是从医药企业得到了10%甚至20%的返利，这个返利没有体现在药品降价上，是暗地里违规的“暗扣”；而一旦医院可以二次议价，直接降价10%或20%，这是明面上合法的“折扣”。
所以，这不一定会减少医药企业的利润空间，而是把原来的暗返利等潜规则变成了明规则。并且，还减少了医药企业的暗返利税负和财务处理等麻烦。
记者：类似这种暗返利的潜规则能否完全避免？
牛正乾：暗返利有两种：一种是返给医院，进医院公家的账户；另一种是回扣，给医生个人。放开医院二次议价后，“暗扣”转化为“折扣”，变成医院合规的账面利润，向医院返利的情况应该会减少很多或者不存在，但给医生的回扣可能还会有。对医生回扣的约束，需要通过医保付费方式的改革，去改变医院对医生的激励与约束机制。
记者：现行的
药品价格机制中，有哪些不合理的地方？在此次征求意见稿中是否得到了改善？
牛正乾：在2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》中有这样一条规定，县及县以上医疗机构销售的药品，以实际购进价为基础，按顺加不超过15%的加价率作价销售。这就会带来一些问题，医院更愿意用贵的不用便宜的。
比如原来花1元采购的一盒药，医院卖2.5元就可以从中赚1.5元，加价率是150%；但在2006年这条规定后，医院还想一盒药赚1.5元的话，采购价就得是10元，卖到11.5元。也就是说，受到15%加价率的限制，医院想从一盒药中赚相同的钱，就得采购更贵的药。
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